Introduksjon

Åndelig omsorg er et sentralt tema i sykepleien og har dype historiske røtter i faget. Ofte refererte teoretikere som Travelbee, Martinsen og Eriksson forstår mennesket som en helhet av kropp, sjel og ånd (1). 

Dette kommer tydelig frem i Kari Martinsens omsorgsfilosofi (2) og i Katie Erikssons teori om karitativ omsorg (3). Begge fremhever at omsorg er mer enn fysisk behandling. Sykepleie handler også om å støtte menneskers søken etter mening, håp og tilhørighet. 

Sykepleierens ansvar for å gi åndelig omsorg er tydelig uttrykt i den etiske kodeksen til International Council of Nurses (ICN), og § 1.2 legger for eksempel vekt på ansvaret for å tilrettelegge for og respektere individets religiøse og åndelige overbevisning (4). De yrkesetiske retningslinjene understreker sykepleieres ansvar for å understøtte menneskers mestring, håp og livsmot (5). 

På norsk tenker de fleste på religion når de hører ordet åndelighet, og derfor brukes ofte åndelig og eksistensiell sammen for å åpne opp forståelsen. Det finnes mange definisjoner på åndelighet i helsefaget. 

Weathers og medarbeideres (6) gjennomgang av 47 studier fra ulike helseprofesjoner viste tre grunnleggende kjennetegn ved åndelighet: 1) opplevelsen av tilknytning, 2) erfaringer med transcendens og 3) en følelse av mening i livet. 

En mye brukt definisjon er den som The European Association for Palliative Care (EAPC) har utviklet, hvor åndelighet brukes som et paraplybegrep. EAPC definerer åndelighet som en dynamisk dimensjon ved mennesket knyttet til mening, hensikt, transcendens og vår relasjon til øyeblikket, selvet, andre, naturen og det hellige. 

Det åndelige kommer til uttrykk på ulike måter: 1) eksistensielle utfordringer som kan uttrykkes som spørsmål, nød eller hvile i forholdet en har til identitet, mening, lidelse, skyld, skam, forsoning, håp, kjærlighet og glede, 2) personens verdier og holdninger samt 3) den religiøse og livssynsmessige forankringen til det enkelte mennesket (7).

Sykepleierens forpliktelse til å utøve åndelig omsorg er i tråd med flere offentlige dokumenter. Verdighetsgarantien (8) forventer at kommunehelsetjenesten tilbyr samtaler om eksistensielle spørsmål til eldre. Rundskriv nr. 1-6/2009 (9) fastslår at personer som er avhengige av kommunale helse- og omsorgstjenester, skal få tilrettelegging og bistand til å utøve sin tro eller sitt livssyn, basert på menneskerettighetene. 

Sykepleieres forpliktelse til å ivareta åndelige og eksistensielle behov er dermed normativt forankret både i forskrift og fagets grunnlagstenkning. Det aktualiserer hvordan den åndelige og eksistensielle dimensjonen kommer til uttrykk i overordnede helsepolitiske dokumenter. 

Både NOU-er (10) og stortingsmeldinger (11) gir sentrale normative føringer for norsk politikk og offentlig forvaltning (12). Kunnskap om hvordan Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) omtaler den åndelige og eksistensielle dimensjonen i slike dokumenter, kan derfor gi innsikt i hvordan dimensjonen forstås, vektlegges og integreres i helsepolitikken.

Hensikten med studien

Hensikten med studien var derfor å undersøke hvordan HODs NOU-er og stortingsmeldinger i perioden 2014–2024 omtaler den åndelige og eksistensielle dimensjonen i forbindelse med pleie, omsorg og behandling i det norske helsevesenet. 

Metode

Betegnelsen «dokument» refererer til skriftlige kilder som er tilgjengelige for forskningsmessig analyse (13). I denne studien benyttet vi en summativ innholdsanalyse (14) for å undersøke hvordan den åndelige og eksistensielle dimensjonen kommer til uttrykk i dokumentene. Analysen omfatter både en manifest (kvantitativ) og en latent (kvalitativ) tilnærming til datamaterialet (14). 

Forskningsetiske vurderinger

I tråd med Helsinkideklarasjonen var det ikke nødvendig med godkjenning verken fra Sikt – Kunnskapssektorens tjenesteleverandør eller Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) siden studien ikke omfatter personopplysninger eller forskning på mennesker.

Datainnsamling

Prosessen startet med at alle forfatterne gjennomførte tentative søk etter relevante offentlige dokumenter, noe som resulterte i et bredt materiale på ulike helsepolitiske nivåer. Etter diskusjon besluttet vi å analysere NOU-er og stortingsmeldinger (Meld. St.) som HOD har publisert mellom 2014 og 2024. 

Vi bestemte at dokumentene måtte inneholde ett eller flere av disse begrepene: «åndelig», «eksistensiell», «religion», «livssyn» og «verdier». Disse inklusjonskriteriene var basert på Tornøe og medarbeidere (15), som undersøkte hvordan disse begrepene ble tematisert i studie- og emneplaner for bachelorutdanninger i sykepleie. Begrepene inngår også i EAPCs (7) definisjon av åndelighet.

Første- og sisteforfatteren identifiserte alle NOU-er og stortingsmeldinger som HOD har publisert på regjeringen.no mellom 2014 og 2024. Dokumentenes interne søkefunksjon ble brukt for å identifisere dokumenter som inneholder ett eller flere inklusjonsbegreper. Kartleggingen resulterte i sju stortingsmeldinger og sju NOU-er (tabell 1).

Dataanalysen

Vi fordelte dokumentene mellom oss i analysegrupper. Analysen tok utgangspunkt i en summativ innholdsanalyse (14), som kombinerer en manifest (kvantitativ) og en latent (kvalitativ) tilnærming. Den manifeste analysen kvantifiserer forekomsten av utvalgte begreper, mens den latente tolker deres underliggende mening. Analysegruppene benyttet et analyseskjema som førsteforfatteren hadde utarbeidet. Analysen ble gjennomført i fire faser.

Fase 1: Manifest (kvantitativ) analyse

Hver analysegruppe kartla forekomsten av begrepene «åndelig», «eksistensiell», «religion», «livssyn» og «verdier» i sine tildelte dokumenter (se tabell 3 og 4).

Fase 2: Latent (kvalitativ) analyse

Analysegruppene gjennomførte en induktiv koding og gjorde en første tematisering av sentrale funn i hvert dokument. Tabell 2 viser et eksempel på dette. Gruppene møttes hver for seg for å diskutere og sammenfatte analysene sine.

Fase 3: Tolkning og sammenfatning av gruppenes analyser

Første- og sisteforfatteren utarbeidet en helhetlig syntese av analysegruppenes bidrag. Ulike tolkninger mellom forfatterne ble utforsket gjennom grundige faglige drøftinger i gruppen, der vi vurderte og reviderte alternative forståelser i lys av gruppens samlede innspill. 

Samtidig arbeidet vi systematisk med refleksivitet ved å diskutere hvordan vårt eget faglige ståsted og vår egen forforståelse kunne påvirke fortolkningene, og reviderte analysen der det var nødvendig. Dette arbeidet dannet grunnlaget for fase 4.

Fase 4: Konsensus om latent innhold

I fase 4 møttes hele forfattergruppen fysisk for å enes om den endelige tematiske sammenfatningen av det latente innholdet. Arbeidet bygde videre på de foregående diskusjonene og sikret en felles forståelse gjennom systematisk samarbeid og refleksivitet. Prosessen styrket analysens pålitelighet og fungerte som en avsluttende kvalitetssikring av tolkningene. 

Resultater

Resultater fra den manifeste innholdsanalysen

Den kvantitative forekomsten av begrepene som rommer den åndelige og eksistensielle dimensjonen, er fremstilt i tabell 3 og 4. 

Oppsummert viser den manifeste analysen at begrepene «åndelig» og «eksistensiell» forekommer hyppig i to stortingsmeldinger: Leve hele livet. En kvalitetsreform for eldre (16) og Lindrende behandling og omsorg (17). Her omtales også begrepet «livssyn» langt oftere enn i de øvrige dokumentene.

Blant NOU-ene er det særlig NOU 2017: 16. På liv og død (18) som har mange forekomster av begrepene «åndelig» (27 treff), «eksistensiell» (20 treff) og «verdier» (26 treff). I NOU 2023: 29. Abort i Norge (19) er det tilsvarende et relativt høyt antall forekomster av begrepet «religion» (41 treff), «livssyn» (14 treff) og «verdier» (27 treff).

Det er også interessant å se hvor sjelden de aktuelle begrepene forekommer i enkelte dokumenter. Dette gjelder særlig Meld. St. 23 (2022–2023). Opptrappingsplan for psykisk helse (20), der begrepet «åndelig» ikke forekommer i det hele tatt, mens «eksistensiell» og «religion» forekommer én gang hver.

Resultater fra den latente innholdsanalysen 

Gjennom den latente analysen identifiserte vi tre hovedtemaer med undertemaer. Av plasshensyn presenterer vi undertemaene som en integrert del av hovedtemaene. 

Forståelsen av begrepene «åndelig» og «eksistensiell»

Analysen viser at begrepene «åndelig» og «eksistensiell» gjennomgående ikke defineres i dokumentene. De nevnes ofte i oppramsinger av menneskelige behov uten tydelige avgrensninger, innholdsmessige avklaringer eller presisering av forskjeller. Begrepene brukes i nær sammenheng, gjerne som «åndelig/eksistensiell» og knyttes til en helhetlig helseforståelse. Dette mønsteret kommer tydelig til uttrykk i flere av analysedokumentene (17–19). 

Meld. St. 24 (2019–2020) fremhever eksempelvis en helhetlig tilnærming til mennesket som inkluderer fysiske, psykiske, sosiale, åndelige og eksistensielle behov, uten nærmere definisjon av de to sistnevnte: 

«Hospicefilosofien handler om å ta vare på hele mennesket. I tråd med filosofien skal tjenestene ivareta bredden av menneskets liv, både fysiske, psykiske, sosiale, åndelige og eksistensielle behov» (17, s. 8).

Vi finner tilsvarende formuleringer i NOU 2017: 16, som fremhever at pasientene skal møtes med en helhetlig tilnærming der alle faktorer som påvirker helsetilstanden, skal vektlegges (18). Videre presiseres det:

«Pasienten og pårørendes fysiske, psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle behov skal dekkes. […] I vurdering av pasienten skal de fire dimensjonene (fysiske, psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle) kartlegges rutinemessig» (18, s. 109).

Et beslektet perspektiv kommer til uttrykk i Meld. St. 24 (2019–2020) (17), som understreker at samtaler om døden skal gi innsikt i pasientens samlede behov, inkludert de åndelige og eksistensielle. Dette viser hvordan begrepene ikke bare inngår i oppramsinger av behov, men også integreres i konkrete pasientsituasjoner. 

Et tilsvarende eksempel på hvordan det åndelige og eksistensielle integreres i en helhetlig helseforståelse, finner vi i NOU 2023: 5 (21), som omhandler kvinners helse og betydningen av kjønn for helse:

«Utvalget legger til grunn en helhetlig tilnærming til helse – at helse noen ganger hovedsakelig kan påvirkes av biomedisinske prosesser, men at helse også kan være et resultat av samspillet mellom biologiske, psykologiske, sosiokulturelle og åndelige/eksistensielle faktorer» (21, s. 33). 

Materialet tyder på at begrepene «åndelig» og «eksistensiell» i de analyserte dokumentene brukes som samlebetegnelser innenfor en helhetlig helseforståelse snarere enn som klart avgrensede analytiske begreper.

Dokumentene anvender både «dimensjon» og «behov» i omtalen av åndelige og eksistensielle forhold. «Dimensjon» brukes primært deskriptivt for å beskrive åndelighet og det eksistensielle som grunnleggende og vedvarende sider ved menneskelivet, og forstås som et strukturelt nivå i en helhetlig helseforståelse. 

«Behov» viser derimot til de konkrete og situasjonsavhengige uttrykkene for den åndelige og eksistensielle dimensjonen slik de fremstår i menneskers livssituasjoner, sykdomsforløp eller kriser.

Gjennomgangen av de inkluderte dokumentene viser at begrepene «åndelig» og «eksistensiell» i liten grad blir entydig definert, og det fremstår uklart om de forstås som overlappende eller som begreper med forskjellig innhold. Begrepene blir hovedsakelig knyttet til beskrivelsen av en helhetlig helseforståelse i dokumentene.

Helhetlig omsorg – rettigheter og krav

Bruken av begrepene «åndelig» og «eksistensiell» knyttes i stor grad til helhetlig omsorg for pasienters og brukeres behov. Slik omsorg relateres både til pasienters og pårørendes rettigheter og stiller samtidig krav til helsepersonells faglig forsvarlige omsorgsutøvelse. Meld. St. 15 (2017–2018) (16) presiserer eksempelvis at eksistensiell omsorg er en naturlig del av livet og derfor inngår i helhetlig omsorg for pasienter og pårørende.

Helsepersonells ansvar for å ivareta åndelige og eksistensielle behov blir blant annet begrunnet med pasientens rett til tros- og livssynsutøvelse, som regnes som en grunnleggende menneskerettighet (17).

I forlengelsen av dette fremhever dokumentene også helsevesenets plikt til å legge til rette for samtaler om eksistensielle spørsmål og støtte pasienters tro og livssyn. Meld. St. 15 (2017–2018) (16) tydeliggjør at helse- og omsorgstjenesten skal ivareta disse behovene:

«Helse- og omsorgsarbeideren skal gi omsorg til hele mennesket. Eksistensiell omsorg skal inngå som en del av den helhetlige omsorgen. Behov skal kartlegges på en forsvarlig måte på linje med brukernes og de pårørendes øvrige behov» (16, s. 88).

Meld. St. 24 (2019–2020) understreker også kommunenes ansvar og skriver at «[m]ange kan trenge hjelp til å utøve sin tro og sitt livssyn. Tjenesten må derfor legge til rette for samtaler om åndelige og eksistensielle behov» (17, s. 34). 

Det påpekes også at mange omsorgsutøvere mangler kompetanse på området, noe som kan føre til at de unngår å ha eksistensielle samtaler. Erfaring og kunnskap om pasientens religiøse bakgrunn fremheves derfor som viktig for å kunne tilby helhetlig omsorg (16).

Vi ser at den åndelige og eksistensielle dimensjonen er sentral i helhetlig omsorg, særlig med tanke på pasientens rettigheter, samtidig som den stiller krav til helsepersonells kompetanse, som er avgjørende for at de skal kunne møte pasientens behov på disse områdene.

Den åndelige og eksistensielle dimensjonen i livets grensesituasjoner

Den åndelige og eksistensielle dimensjonen omtales særlig i dokumenter som berører livets grensesituasjoner, som svangerskap og fødsel, alderdom, terminal fase og død. NOU 2023: 29. Abort i Norge (19) beskriver hvordan kvinner som får vite at fosteret har alvorlige avvik, kan oppleve en eksistensiell krise. Likevel omtales ikke ivaretakelse av pasientens rett til samtale rundt åndelige eller eksistensielle behov. Dokumentet legger derimot vekt på helsepersonells rett til religions- og samvittighetsfrihet, blant annet gjennom reservasjonsrett mot å utføre abort.

Den åndelige dimensjonen fremheves som en sentral del av helhetlig pleie ved livets slutt. NOU 2017: 16. På liv og død (18) beskriver dette som en del av the total pain i palliativ fase og understreker behovet for støttesamtaler med pårørende om åndelige og eksistensielle spørsmål. 

Meld. St. 24 (2019–2020) (17) presiserer helsepersonells ansvar for å utforme omsorgstilbud som ivaretar kulturelle og åndelige behov, og påpeker at slike tilbud kan gi alvorlig syke og døende støtte til å mestre livets sluttfase.

Vi ser at den åndelige og eksistensielle dimensjonen omtales særlig i dokumenter som omhandler livets grensesituasjoner, som abort, alderdom og behandling i palliativ eller terminal fase.

Diskusjon

Hensikten med studien var å undersøke hvordan helse- og omsorgsdepartementets NOU-er og stortingsmeldinger omtaler den åndelige og eksistensielle dimensjonen i forbindelse med pleie, omsorg og behandling. I det følgende vil sentrale funn fra analysen bli utdypet og diskutert.

Begrepsbruk i bevegelse

Som vist i analysen anvender dokumentene ofte begrepene «åndelig» og «eksistensiell» i nær sammenheng uten tydelige definisjoner eller avgrensninger. En mulig måte å forstå dette på er å se begrepsbruken i lys av en norsk kontekst, som nevnt i innledningen, der åndelighet ofte primært forbindes med religion. 

Dette kan ha bidratt til at begge begrepene anvendes for å favne en bredere forståelse. Samtidig som denne dobbeltbruken åpner for en utvidet meningshorisont, kan den også bidra til begrepsmessig uklarhet som følge av manglende avgrensning og differensiering.

Det kan videre tenkes at variasjonen i begrepsbruken henger sammen med at feltet preges av ulike teoretiske tradisjoner. Faglitteraturen beskriver ulike teoretiske tilnærminger som strukturerer begrepslandskapet på forskjellige måter. 

Noen anvender «åndelighet» som et overordnet paraplybegrep, der eksistensielle, religiøse og verdimessige dimensjoner inngår i en bred forståelse av begrepet (6, 7, 22). 

Andre tar utgangspunkt i «det eksistensielle» som det overordnede begrepet, der eksistensielle erfaringer og meningsspørsmål utgjør det primære nivået og åndelige, religiøse og sekulære former for meningsdannelse forstås innenfor et eksistensielt rammeverk (23–25).

Disse ulike perspektivene kan bidra til å forklare hvorfor begrepene anvendes på forskjellige måter i dokumentene.

Analysen gir imidlertid ikke grunnlag for å fastslå at dokumentene bygger på en bestemt teoretisk retning. Snarere fremstår begrepsbruken som uavklart fordi begrepene brukes synonymt eller viser til ulike fenomener. Variasjonen kan forstås som et uttrykk for et bredere faglig mangfold, der både språklige og teoretiske forhold indirekte har påvirket begrepsbruken.

Samlet peker resultatene mot at begrepene «åndelig» og «eksistensiell» brukes på en fleksibel måte i styringsdokumentene. En slik begrepsmessig åpenhet kan imidlertid få praktiske konsekvenser, for helsepersonell kan bli usikre når de skal identifisere og ivareta pasienters åndelige og eksistensielle behov i praksis.

Manglende omtale i det psykiske helsefeltet

Et interessant resultat er den begrensede oppmerksomheten på åndelige og eksistensielle perspektiver i stortingsmeldingen Opptrappingsplan for psykisk helse (20). Her brukes ikke begrepet «åndelig» i det hele tatt, mens «eksistensiell» og «religion» kun forekommer én gang hver. Dette er påfallende, for psykisk helse involverer ofte åndelige og eksistensielle behov (25–27), noe den forrige opptrappingsplanen for psykisk helse (28) inkluderte i sine mål og verdigrunnlag:

«En person med psykiske problemer må ikke bare ses som pasient, men som et helt menneske med kropp, sjel og ånd. Nødvendig hensyn må tas til menneskets åndelige og kulturelle behov, ikke bare de biologiske og sosiale. Psykiske lidelser berører grunnleggende eksistensielle spørsmål» (28, kap. 1.2).

Nyere forskning viser at åndelige og eksistensielle perspektiver bør integreres i psykisk helsearbeid for å motvirke marginalisering av pasientenes subjektive opplevelser og deres behov for mening, håp og sammenheng (25, 27). 

I lys av den forrige opptrappingsplanens vektlegging av åndelige og eksistensielle behov ved psykiske lidelser fremstår den nye planens reduserte integrering av disse dimensjonene som et tilbakeskritt for en helhetlig og personsentrert tilnærming i det psykiske helsearbeidet.

Helsepolitiske idealer under press

Med unntak av Meld. St. 23 (2022–2023). Opptrappingsplan for psykisk helse (20) viser analysedokumentene at ivaretakelse av pasienters åndelige og eksistensielle behov inngår i helhetlig omsorg. Dette indikerer at dokumentene bygger på idealer som løfter frem den relasjonelle og verdibaserte omsorgens vektlegging av verdighet, livssyn og mening (2, 3). 

I denne sammenhengen er det interessant å merke seg at til tross for disse overordnede helsepolitiske idealene bestemte Stoltenberg I-regjeringen at helseforetakene skulle organiseres etter New Public Management-prinsipper (NPM), som legger vekt på effektivitet, økonomisk kontroll og målbarhet (29).

Det er relevant å fortolke funnene våre i lys av dette helsepolitiske bakteppet selv om NPM ikke omtales eksplisitt i de analyserte dokumentene. En slik fortolkning må forstås som en teoretisk refleksjon, ikke en direkte slutning fra studiens empiriske materiale. NPM prioriterer målbare resultater, noe som kan påvirke hvilke sider ved omsorgen helseforetakene prioriterer og følger opp. 

I dette perspektivet kan idealet om helhetlig omsorg, som rommer relasjonelle, verdibaserte og ikke-målbare aspekter, i noen sammenhenger være mer krevende å ivareta innenfor rammer som legger vekt på det som lar seg måle (30). 

Det illustreres eksempelvis gjennom studien til Hynnekleiv og medarbeidere (31), som viser at praksisfeltet sjelden bruker dokumentasjonsverktøy som VIPS og NANDA til å registrere åndelige og eksistensielle forhold. Studien viser også betydningen av å ivareta denne dimensjonen i omsorgen. 

Forfatterne argumenterer for at når dokumentasjon av åndelig og eksistensiell omsorg overlates til den enkelte helsearbeider, kan det føre til betydelig praksisvariasjon og økt risiko for at pasienter ikke møtes på en helhetlig måte.

Studiens styrker og begrensninger

Inklusjonskriteriene knyttet til begrepsvalg kan ha utelukket dokumenter som anvender andre begreper for eksistensiell og åndelig tematikk, som «mening» og «håp». Studien har høy troverdighet gjennom strukturert datainnsamling og systematisk analyse, der alle forfatterne deltok gjennom diskusjoner, fellesmøter og bruk av et felles analyseskjema.

Konklusjon

Med unntak av den nyeste opptrappingsplanen for psykisk helse viser studien at NOU-ene og stortingsmeldingene knytter ivaretakelse av pasienters åndelige og eksistensielle behov til helhetlig omsorg. Den åndelige og eksistensielle dimensjonen omtales særlig i dokumenter som berører livets grensesituasjoner, som svangerskap, fødsel, alderdom, terminal fase og død. 

Begrepene «åndelig» og «eksistensiell» brukes imidlertid vagt eller om hverandre. Dette kan svekke grunnlaget for faglig forsvarlig og omsorgsfull praksis i utøvelsen av åndelig omsorg. 

Selv om NPM ikke omtales eksplisitt, er det tankevekkende at helseforetakene styres etter en logikk som legger vekt på effektivitet, standardisering og målbare indikatorer. Denne faktoren kan begrense handlingsrommet for å utøve helhetlig omsorg og ivareta pasienters åndelige og eksistensielle behov. 

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter.

Åpen tilgang CC BY 4.0