Den som ber mest om hjelp, er ikke alltid den som trenger den mest
Sykepleiere må prioritere når legevaktens kapasitet er begrenset. Frykten for å ta feil kan føre til at flere tas inn «for sikkerhets skyld».
Legevakten skal sikre nødvendig helsehjelp ved akutt sykdom eller skade når fastlegen ikke er tilgjengelig og hjelpen ikke kan vente. På legevaktsentralen skal vi finne dem som trenger hjelp raskt – men også dem som trygt kan vente. Hva skjer når frykten for å gjøre feil påvirker prioriteringen?
Pasientene trenger ulik hjelp
En mann i 30-årene ringer etter å ha tråkket over. Han har smerter i ankelen, men klarer å belaste foten og har ikke forsøkt smertelindring. Han ønsker undersøkelse. Han får time hos legevakten.
Så ringer hjemmetjenesten om en eldre, skrøpelig kvinne. Hun har hatt oppkast og diaré i flere dager. Hun er svimmel, har redusert allmenntilstand og problemer med å mobilisere. Hun bor alene. Kvinnen vil helst være hjemme. Men hjemmetjenesten er bekymret. Denne kvinnen trenger hjelp. Det viser seg at hun har alvorlig hyponatremi.
Dette er anonymiserte pasienthistorier som illustrerer et dilemma i legevaktarbeidet.
Den som ber mest, trenger ikke mest
Pasienter har svært ulike terskler for å be om hjelp. En frisk person med en vond ankel kan være tydelig på at han ønsker undersøkelse. En skrøpelig eldre kvinne kan være alvorlig syk og samtidig ikke ville «lage noe styr».
Pasientens ønske om helsehjelp og behov for helsehjelp er ikke alltid det samme. Noen ønsker legevurdering selv om råd, egenbehandling og observasjon hjemme kan være forsvarlig. Andre undervurderer egen sykdom og ber om mindre hjelp enn situasjonen tilsier.
Å skille disse pasientene er en del av jobben vår.
Frykten kan flytte oppmerksomheten
Jeg har begynt å reflektere over forskjellen mellom to spørsmål:
Trenger pasienten hjelp nå?
Kan jeg forsvare at pasienten ikke får hjelp nå?
Det første spørsmålet retter oppmerksomheten mot pasienten: Hvor alvorlig kan dette være? Hvilke risikofaktorer finnes? Hvordan er funksjonsnivået? Det andre spørsmålet kan flytte oppmerksomheten over på helsepersonellet: Hva om jeg tar feil? Hva om pasienten blir dårligere? Vil jeg kunne forsvare avgjørelsen i ettertid?
Studien «Sykepleieres opplevelse av å vurdere pasienter på legevaktsentralen» beskriver hvordan frykt for feil og stort ansvar kan føre til at pasienten tas inn til vurdering. Det er forståelig. Vi skal tenke risiko. Men dersom frykten styrer, finnes det en enkel løsning:
Ta pasienten inn «for sikkerhets skyld».
Overtriage bruker knapp kapasitet
En ekstra legevurdering kan fremstå som tryggest. Men legevaktens kapasitet er begrenset.
Når pasienter som kunne fått råd om egenbehandling og videre observasjon i hjemmet, likevel får konsultasjon, bruker vi kapasitet som også skal være tilgjengelig for dem som virkelig trenger den.
Overtriage er derfor ikke uten konsekvenser. Dette er ikke et argument for å ta lettere på pasientsikkerheten. Det er et argument for at prioritering også er pasientsikkerhet.
Et råd kan også være helsehjelp
Vi undervurderer kanskje kompetansen som ligger i å vurdere at en pasient ikke trenger legevakt nå.
Pasienten med ankelskaden kan trenge råd om smertelindring, avlastning og når han bør ta kontakt igjen. Han kan trenge trygghet for at det er forsvarlig å observere hjemme. Det er også helsehjelp.
Samtidig må vi gjenkjenne når noe hverdagslig ikke lenger er hverdagslig. Flere dager med oppkast og diaré hos en skrøpelig eldre kvinne med redusert allmenntilstand, svimmelhet og svekket funksjonsnivå krever en annen vurdering.
Vi kjenner ikke natriumverdien gjennom telefonen. Det trenger vi heller ikke. Vi trenger ikke diagnosen for å forstå at pasienten trenger hjelp.
Det er klinisk skjønn.
Systemet må dele risikoen
Hvis sykepleieren opplever at risikoen ved å si nei bæres alene, mens det nærmest ikke har noen konsekvens å si ja, skaper vi et system som trekker i retning av overtriage.
Løsningen er ikke at sykepleiere skal akseptere større risiko alene. Vi trenger kompetanse, gode beslutningsverktøy, kollegastøtte og mulighet til å konferere. Vi trenger også en kultur der en faglig begrunnet beslutning om at en pasient kan vente, anerkjennes som en klinisk beslutning.
Forsvarlighet handler også om hvordan vi forvalter en begrenset akuttmedisinsk ressurs.
Vi må våge å prioritere
Som Legeforeningen har formulert det: «Legevakten er for alle – men ikke for alt.»
Noen skal til legevakten. Noen skal til fastlegen. Noen trenger ambulanse. Og noen trenger råd, egenbehandling og beskjed om å ta kontakt igjen dersom situasjonen endrer seg. Å skille disse pasientene er ikke å stå i veien for helsehjelpen. Det er selve oppgaven.
Mannen med ankelen ønsker å bli undersøkt. Den eldre kvinnen ønsker helst å slippe. Han kan kanskje vente. Hun kan ikke. Derfor bør vi spørre oss:
Er det pasientens behov som styrer avgjørelsen vår – eller vår egen frykt for konsekvensene av å si at det er forsvarlig å vente?
For dersom spørsmålet gradvis endrer seg fra «Trenger denne pasienten hjelp nå?» til «Tør jeg la være å ta pasienten inn?», kan resultatet paradoksalt nok bli mindre kapasitet til dem som virkelig trenger oss.
4 Kommentarer
Den som skriker mest og høyest er sjelden den som har det verst. Jeg har sett pasienter med livstruende tilstander bagatellisere smerter og symptomer fordi de ikke vil være til bry, mens personen i naborommet hyler over vondt i en tå og kjefter fordi middagen var kjedelig. Man blir ganske lei.
Stian Furuholt
,Det er nettopp dette som gjør vurderingene så krevende. Hvor tydelig en pasient uttrykker smerte eller bekymring, samsvarer ikke nødvendigvis med hvor alvorlig tilstanden er. Noen bagatelliserer alvorlige symptomer, mens andre uttrykker mindre plager svært sterkt.
Samtidig tror jeg vi må være varsomme med å la frustrasjonen over de mest høylytte påvirke hvordan vi møter den neste pasienten. Bak både stillhet og sterke uttrykk kan det finnes noe vi ennå ikke har forstått.
Lene B. Lauritzen
,Jeg dro på legevakten en natt i 2015. Sykepleieren i mottaket sa til meg at jeg ikke så særlig syk ut. Jeg ble undersøkt etter en halvtimes ventetid. Konklusjonen var at jeg hadde galleblærebetennelse, og ble umiddelbart innlagt.
Jeg tåler dårlig medisiner, og ble fryktelig uvel og svimmel av hva det nå var de ga meg intravenøst. Den samme sykepleieren ble sur på meg, og sa at ingen reagerer slik på medisiner. Jeg var veldig dårlig og klarte ikke å svare, verken til henne eller legen som skulle skrive informasjon da jeg kom inn på selve sykehuset. Jeg har siden den gang hatt veldig mange reaksjoner på både medisiner, tannkrem, fluorid, ulike matvarer m.m., og har ikke blitt tatt alvorlig av mer enn et par leger.
Dette har ført til at jeg har måttet finne ut av alt på egenhånd. Jeg tålte til slutt bare en håndfull type matvarer, og bønnfallte om å få komme til en ernæringsfysiolog for å være sikker på at jeg fikk i meg det jeg trengte av vitaminer og mineraler. Jeg kastet opp mye, hadde konstant diaré og sterke magesmerter, men jeg fikk ikke komme til ernæringsfysiolog fordi jeg ikke hadde cøliaki.
Heldigvis hadde jeg en god fastlege som tok meg alvorlig. Men alle undersøkelsene viste bare hva som ikke feilte meg, ikke hva som faktisk var - og er- galt. Jeg har absolutt opplevd å bli mistrodd, og det regner jeg med vil skje igjen. Jeg kan jo selvfølgelig ikke stille diagnose, men jeg har nå oppdaget at det er noe som heter MCAS - Mastcelleaktiveringssyndrom, som ytterst få har hørt om men som beskriver nøyaktig de problemene jeg har levd med i over tjue år.
Så mitt håp er at jeg og andre blir trodd, selv om man "ikke ser særlig syk ut". Og jeg håper alle som tar seg tid til å lese dette også tar seg tid til å lese om MCAS.
Takk for at du leste.
Stian Furuholt
,Takk for at du deler erfaringen din. Det du beskriver illustrerer godt et viktig poeng i innlegget: At hvordan en pasient ser ut, ikke nødvendigvis sier så mye om hvor syk vedkommende er.
Det er også viktig å kunne si «vi vet ikke» når undersøkelser ikke gir svar, uten at pasientens symptomer dermed blir mindre reelle. Jeg er glad for å høre at du har hatt en fastlege som har tatt deg på alvor. Takk for at du deler historien din og setter ord på dette.